5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям
Истории
Крупнейшая авиакомпания Австралии Qantas запустила новую услугу — перелеты по стране в неизвестном направлении, или mystery flights: купив билет, пассажир только при посадке узнает, куда прилетел. Интересный вариант проведения досуга. Другое дело, когда такого рода неожиданности происходят по ошибке. Последствия этого могут быть весьма неприятными. Хотя и не всегда.
В марте 2019 года с пассажирами одной большой европейской авиакомпании приключился казус: они садились в самолет в Лондоне, намереваясь вскоре оказаться в германском Дюссельдорфе, а вместо этого спустя примерно 1,5 часа оказались в столице Шотландии Эдинбурге: экипаж ошибся. Как тут не вспомнить известную российскую песню про Петербург и Ленинград. Примечательно, что и у Qantas , и у «большой европейской авиакомпании» были предшественники, и очень известные. Мы о Христофоре Колумбе и его путешествии в Америку, к примеру.
То есть он-то полагал, причем до самой своей смерти, что добрался до Азии, до Филиппин и Индонезии, если конкретнее, и вот тут рядом где-то должна быть Япония, в которую он собирался…
Как открыть континент, хотя совсем не собирался
Мореплаватель потратил десять лет в поисках финансирования своего предприятия: нахождения более быстрого и безопасного морского пути из Европы в Азию через запад, а не в обход Африки и Аравийского полуострова. Надо сказать, что в отношении существования такого пути многие с ним были тогда согласны, в частности члены комиссии, назначенной испанской королевой Изабеллой I Кастильской для оценки «инвестиционной привлекательности» проекта, которые и дали положительное заключение.
Планируя свое путешествие в Азию, Колумб руководствовался примерно такой картой работы астронома Паоло Тосканели. Слева и справа на ней изображены соответственно Азия и Европа с Африкой, а остров, обозначенный словом Cippangu, — это, по мнению картографа, Япония.
Силуэт обеих Америк добавлен на карту уже в наше время для сравнения представлений большого числа европейцев в XV веке об устройстве планеты с реальным положением дел
Путаница началась с ошибки в расчетах итальянского астронома Паоло Тосканели: он неправильно вычислил длину Азии и расстояние между Лиссабоном и Японией и в 1474 году написал письмо португальскому королю, в котором описал удобный путь в Азию через Атлантику. Это письмо прочитал Колумб, все распланировал и отправился по Европе в поисках спонсоров.
Неудивительно, что когда в третьем часу утра 12 октября 1492 года впередсмотрящий на одном из трех его кораблей заметил землю, Колумб решил что вот она, Индия. И вся Европа его тогда поддержала — осознание масштаба произошедшей ошибки пришло много позже.
Как все тщательно посчитать и ошибиться в главном
Ну в пятнадцатом-то веке и не так можно было ошибиться, скажете вы, а вот в наше просвещенное время такое невозможно. Действительно, так не ошибаются.
Ошибаются по-другому. В 1994 году Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства США, то есть НАСА, решило отправить к Марсу (это ведь почти как к другому континенту в каком-то смысле) две автоматические межпланетные станции в рамках программы Mars Surveyor ’98 : аппарат Mars Polar Lander , предназначавшийся к посадке на поверхность планеты в районе полюса для исследования почвы и климата, и Mars Climate Orbiter , который должен был, оставаясь на орбите над Красной планетой, сначала служить спутником-ретранслятором для Polar Lander , а потом, когда тот завершит миссию, летать над Марсом и изучать его атмосферу и климат.
Здесь Mars Climate Orbiter показан во время испытаний. Аппарат весил 634 кг (включая 291 кг топлива) и имел размеры 2,1×1,6×2,0 м. Американским налогоплательщикам программа Mars Surveyor ’98, частью которой стал запуск Orbiter, обошлась в 327,6 млн долларов, включая стоимость постройки и вывода двух аппаратов в космос.
Единственным научным результатом программы можно считать снимок Марса, сделанный камерой Orbiter с расстояния 4,5 млн км
Запуск Orbiter был назначен на 11 декабря 1998 года и прошел штатно, через девять месяцев аппарат без происшествий достиг окрестностей Марса, а когда стал выполнять маневры в атмосфере для выхода на нужную орбиту, связь с ним оборвалась — аппарат погиб.
Комиссия, призванная расследовать причины произошедшего, работала примерно полтора месяца и установила, что траектория Orbiter при сближении с Марсом оказалась вполовину ниже предельно допустимой — тот на высокой скорости вошел в атмосферу на высоте 57 км (вместо расчетных 110 км) и сгорел. Причиной этого был заложенный разработчиками конфликт в ПО: часть оборудования и софта создала компания Lockheed Martin , программисты которой использовали для расчетов силы/веса британскую единицу фунт-сила (pound-force) , а их коллеги из НАСА пользовались международной системой СИ, где то же измеряется в ньютонах.
Привести все к одной системе забыли. Интересно, что комиссия признала причиной возникновения такой ошибки недостаточное финансирование проекта, из-за которого не были соблюдены все процедуры проверки. Кстати, Mars Polar Lander также не выполнил возложенных на него задач, разбившись при посадке на Марс по неизвестной причине.
На Земле, как в космосе. Только дороже
Исследования космоса многим кажутся сегодня пустой тратой бюджетных средств. «Лучше бы на что-нибудь полезное потратили все эти сотни миллионов», — говорят такие люди. На что-нибудь полезное — это, например, на общественный транспорт. Извольте: французская государственная железнодорожная компания SNCF потратила 15 млрд евро на обновление парка региональных поездов TER , заказав новенькие вагоны и локомотивы у компаний Alstom и Bombardier — всего 1860 поездов.
Когда после многочисленных задержек оба производителя в 2014 году все же начали поставки, выяснилось, что новые составы на несколько сантиметров шире, чем нужно и не смогут войти на некоторые станции, а именно примерно на 1300 из 8700 имеющихся во Франции платформ.
Особенно «пострадал» юг страны. Дело в том, что при постановке технического задания производителям заказчики измерили стандартную ширину платформ более поздней постройки, а платформы, построенные двадцатью и более годами раньше, были шире. Стоимость работ по сужению платформ оценили в еще 50 млн евро, хотя комментаторы утверждали, что эта сумма может и должна увеличиться.
Героями этой истории стали поезд Regio 2N(на фото) от Bombardier и его аналог-конкурент Régiolis от Alstom
Спустя примерно год, когда скандал было поутих, выяснилось, что Regio 2N не только слишком широкий для французских платформ, но еще и слишком высокий для итальянских тоннелей, через который поезда на юге Франции заезжают на приграничные итальянские станции, соединяя две страны. Так что доработка понадобилась еще и тоннелям.
Примечательно, что в 2014 же году подобная проблема постигла и берлинское метро: 24 новых поезда оказались шире, чем нужно, и не могли без доработки тоннелей и платформ использоваться на некоторых линиях.
Как поспорить из-за выпивки и разогнать целую армию
Не все ошибки кончаются тратой огромных денег или открытием нового континента — некоторые оборачиваются большими неприятностями для целых империй. А начинается все с такой, казалось бы, мелочи, как шнапс. Именно его не поделили солдаты австрийской армии и развязали сражение друг с другом, получившее название Битвы при Карансéбеше, 17 сентября 1788 года.
В начале того года император Священной Римской империи Иосиф II объявил войну Турции. Зачем? Чтобы поддержать Россию, сделавшую то же несколькими месяцами ранее, и своего личного друга, императрицу всероссийскую Екатерину II. А еще, как пишут историки, чтобы укрепить свой авторитет, пошатнувшийся из-за проблем во внутренних делах.
С началом войны c Турцией народы Священной Римской империи получили экономический кризис, рост внешнего долга, рост налогов и стоимости продовольствия, хлебные бунты, рекрутские наборы, восстание в Австрийских Нидерландах и Венгрии.
Популярность императора Иосифа II обрушилась, а с ней и его здоровье: из-за лихорадки, подхваченной на войне, у него обострился туберкулез, и Иосиф умер в 1790-м. Эпитафия на его могиле гласит: «За что ни брался, ни в чем не преуспел»
Империя Иосифа II была многонациональной — и такой же была его армия, а насчитывала она 100 тыс. человек. Так что вечером 17 сентября 1788 года рота Иосифовых гусар перешла реку Тимиш, что в Румынии вблизи города Карансебеш, в поисках турецких войск. Турок гусары не обнаружили, зато нашли цыган, у которых купили несколько бочек шнапса. Понятно, что они решили не везти его своим, а тут же начать дегустацию. Вскоре реку форсировал отряд пехоты. Обнаружив конных коллег за интересным занятием, пешие воины хотели было присоединиться, но гусары делиться шнапсом отказались. Завязалась перебранка, и вскоре то ли случайно, то ли намеренно прозвучал выстрел — гусар ранил пехотинца. В наступившей к тому моменту темноте началась стычка, в ходе которой часть солдат с той и другой стороны перебралась обратно через реку к ставшей лагерем у переправы армии, и кто-то из пехотинцев — то ли для отвлечения внимания, то ли в шутку — громко закричал: «Турки! Турки!»
Шутка оказалась крайне неудачной: в рядах армии Иосифа II началась паника, солдаты бросились бежать кто куда.
Офицеры принялись кричать на немецком «Halt! Halt!» — «Стой! Стой!», — а солдаты решили, что это турки кричат «Аллах! Аллах!».
Постепенно все пришли к убеждению, что турецкие войска ворвались в лагерь. Был открыт огонь из пушек: снаряды разрывались в толпе обезумевших солдат, завязался бой всех со всеми. Уснувший к тому моменту Иосиф II тоже спросонья решил, что враг в лагере, и думал было вступить в сражение, но был сброшен с коня толпой и чудом спасся, а его адъютант оказался затоптан. К утру большая часть солдат разбежалась. Потери убитыми, дезертировавшими и пропавшими без вести составили, по разным оценкам, от 150 до 1200 человек. Подошедшие на место событий через два дня турки легко взяли Карансебеш, а Иосиф II умер через полтора года, не закончив войну.
Как из экономии уничтожить ценные — уникальные — данные
Отправка дорогущего исследовательского аппарата на гибель в разряженной марсианской атмосфере из-за неучтенной разницы в системах измерения — не единственная громкая и весьма курьезная ошибка НАСА.
Другая — уничтожение по недосмотру видеозаписи первых шагов человека на Луне, сделанных во время экспедиции «Аполлон-11» в июле 1969 года.
Первые 15 секунд трансляции с Луны мы можем видеть перевернутое изображение. Причина в том, что на посадочном модуле камера была установлена вверх ногами (по-другому было нельзя). Перевернуть изображение должны были уже на Земле с помощью переключателя на приборе скан-конверторе. Но сообразили это не сразу. Знаменитая фраза Нила Армстронга про «маленький шаг для человека и огромный скачок для человечества» (That’s one small step for [a] man, one giant leap for mankind) звучит на отметке 3:30
Чтобы пояснить, что и как именно произошло, придется начать издалека. На одной из посадочных ног лунного модуля была установлена телекамера, передававшая изображение по узкополосному радиоканалу методом телевидения с медленной разверткой (SSTV) . Видеокартинка имела высоту 320 строк и частоту 10 кадров в секунду. Достигнув приемников на Земле, сигнал от камеры расходился в двух направлениях: по одному каналу «сырая», то есть необработанная, запись шла на магнитную пленку, а по другому — поступала на конвертер, призванный преобразовать SSTV -сигнал в использовавшийся в системах телевещания формат NTSC (525 строк, 30 кадров в секунду).
Как это происходило? Гораздо проще, чем можно было бы подумать: скан-конвертер, по сути, представлял собой сочетание высококачественного монитора, на который выводился SSTV-сигнал, и установленной перед ним NTSC -камеры. Такая конвертация ожидаемо приводила к значительному ухудшению качества изображения, но была единственным способом передать полученную с Луны картинку в американскую и, в конце концов, мировую телесеть в прямом эфире через спутник. Трансляцию посмотрело более 530 миллионов человек, то есть примерно 14% тогдашнего населения земного шара — это одна из самых известных и массовых телепередач в истории.
Но «сырое» изображение на магнитных пленках было гораздо лучше, так как все операции с ним приводили к снижению качества, и при оцифровке видео было лучше использовать их. Только вот беда: пленки пропали. О том, что примерно 700 коробок 35-сантиметровых катушек с данными, связанными с программой «Аполлон», не могут найти, впервые стало известно в 2006 году.
НАСА начало поиски, а через три года, на пресс-конференции, посвященной 40-летию высадки на Луну, объявило, что пленки, скорее всего, были стерты и повторно использованы в восьмидесятые в ходе реализации программы съемки поверхности Земли из космоса Landsat , которая столкнулась с нехваткой носителей. Остались только записи конвертированного видео, которые в 2009-м прошли обработку и очистку.
Черный или зеленый?
С трансляцией посадки на Луну связана еще одна курьезная ошибка, чуть не обернувшаяся серьезными проблемами. И она, почти как в случае с Mars Climate Orbite r , связана с разницей в технических стандартах. Но начать тут тоже придется издалека, а именно из Австралии: там находились три приемопередающие станции, которые были способны принять первый сигнал с поверхности Луны в прямом эфире (Земля была в тот момент повернута к Луне как раз Австралией), в частности Обсерватория Паркса, что в пяти часах езды на восток от Сиднея. Туда из США привезли скан-конвертер, установили, подключили в электросети, протестировали.
А спустя несколько дней он сгорел — пострадали камеры, мониторы, логические схемы. В это время «Аполлон-11» был уже на пути к Луне.
Инженер Эд фон Ренуар перед консолью скан-конвертора — прибора, превращавшего сигнал с медленной разверткой с лунной камеры в понятный земным телесетям
Причина оказалась до смешного простой: прибор требовал трехфазного подключения к электросети. В США черный провод — это фаза, зеленый — земля. А в Австралии черный провод — нейтраль. Поначалу устройство подключали правильно, а в последний раз — на местный, австралийский манер. В итоге — большой бум и многие человеко-часы на восстановление работоспособности прибора. Но местные инженеры успели все починить. И они не зря старались: сигнал с антенны Обсерватории Паркса был выше качеством, чем с двух других на континенте.
Как сделать опечатку стоимостью 8,8 миллиона фунтов
Одним февральским утром в 2009 году Филип Дэвисон-Себри из Кардиффа обнаружил, что его компания, инженерная фирма Taylor & Sons , основанная 124 годами ранее в Уэльсе, объявила о банкротстве и прекращении деятельности.
Это следовало из сообщения местной Регистрационной палаты. Надо сказать, что сообщение вызвало, скажем так, большое удивление у мистера Дэвисона-Себри и его коллег, так как никто из них уведомлений об этом не подавал и дела компании были далеки от печальных.
Владелец фирмы, потерявшей клиентов и в конце концов закрывшейся из-за опечатки в сводке Регистрационной палаты, обратился в суд и выиграл 8,8 млн фунтов. Но не получил их
Хуже всего, что сообщению этому поверили партнеры Taylor & Sons и поэтому стали разрывать уже заключенные с компанией контракты и отказались от заключения новых. Так, по словам бизнесмена, компания потеряла одного из главных своих клиентов — сталелитейного гиганта Tata Steel , контракт с которым приносил Taylor & Sons 400 тыс. фунтов ежемесячно. А затем сорвалось подписание соглашения с Королевским обществом спасания на водах, которое могло принести фирме мистера Дэвисона-Себри 3 млн фунтов. Вскоре компания и вправду была вынуждена закрыться; без работы осталось 250 человек.
Что же произошло? А произошла опечатка. В Регистрационную палату обратилась обанкротившаяся компания Taylor & Son . О прекращении своей деятельности палата должна была сообщить деловому сообществу, но случайно прибавила к названию лишнюю букву. Сообщение было опубликовано в пятницу 20 февраля, а 23 февраля, в понедельник, сотрудники Регистрационной палаты исправили ошибку, но информация о неблагонадежности Taylor & Sons уже успела распространиться. Репутация компании была испорчена, благосостояние ее подорвано и вскоре ей пришел конец. Филип Дэвисон-Себри обратился в суд первой инстанции с иском против Регистрационной палаты, которую обвинил в неисполнении служебных обязанностей, потребовал от организации 8,8 миллиона фунтов в качестве компенсации и выиграл. Ответчик подал апелляцию, но до ее рассмотрения в суде дело не дошло: стороны уладили конфликт во внесудебном порядке, условия соглашения не раскрываются.
Фото: Getty Images, Wikimedia Commons, NASA
Никита Харчевников
Теги
- история
Самые большие ошибки в истории человечества
Никто из нас не совершенен — всем мы совершаем ошибки.
Но иногда комбинация из неправильных действий приводит к таким масштабным последствиям, что в голове стучит один вопрос: «Как? Как такое вообще могло произойти?!»
Мы собрали самые дорогие ошибки в истории человечества, эффект от которых обошелся в кругленькую сумму.
14. Падение многоквартирного дома
Фото: reddit
Жилой комплекс Lotus Riverside в Шанхае состоял из 11 высоток. Пока как-то утром одно из 13-этажных зданий не рухнуло, чудом не задев другие строения и не вызвав эффект домино. Причиной краха стало несоблюдение норм строительства и некачественный фундамент.
13. Случайное уничтожение 150-летней гитары
Гитара, на которой играла Дженнифер Джейсон Ли в фильме Квентина Тарантино «Омерзительная восьмерка», была настоящим 150-летним раритетом. Ее взяли напрокат из Музея гитар Мартина. Предполагалось, что перед следующей сценой 6-струнную гитару XIX века заменят на бутафорскую.
Но, похоже, об этом факте забыли сообщить Курту Расселу, и он разбил музейный экспонат вдребезги.
12. Слишком большие вагоны и узкие платформы
Фото: Рixabay
В 2014 году железные дороги SNCF решили модернизировать транспортную сеть и заказали 2 000 новых поездов ценой € 15 млрд. К сожалению, им дали измерения станций, спроектированных в последние 30 лет. Но многие платформы были построены раньше, и они немного уже. Пришлось срочно расширять их, что обошлось в дополнительные € 50 млн.
11. Потеря $ 225 млн из-за опечатки
Фото: Рixabay
Японская компания Mizuho Securities хотела продать одну акцию за ¥ 610 000 (около $ 5 000) на Токийской фондовой бирже. Но брокер, похоже, не выспался и немного ошибся во вводе данных. Он перечислил 610 000 акций для продажи всего за ¥ 1. Несмотря на протесты компании, биржа обработала заказ, что привело к потере $ 225 млн.
10. Слишком тяжелая подлодка, которая не всплывает
Фото: Рixabay
Испанское правительство инвестировало £ 1,75 млрд в новую подводную лодку The Isaac Peral.
Но в процессе строительства выяснилось, что она получается слишком тяжелой и рискует не всплыть после погружения. Оказалось, на самом начальном этапе кто-то совершил ошибку в расчетах. Чтобы исправить «досадный промах», пришлось решать проблему избыточного веса и увеличивать длину корпуса.
9. Продажа Аляски
Фото: Emanuel Leutze, Wikimedia Commons; Рixabay
В конце XIX века русский император Александр II смотрел на Аляску лишь как на землю с большим количеством ледяного покрова. В марте 1867 года было решено продать обширную территорию Соединенным Штатам всего за $ 7,2 млн. Поскольку соотношение рубля и доллара в то время было почти равным, Россия мало выиграла от этой сделки, но потеряла природные ресурсы на миллиарды долларов.
8. Танцующий мост «Миллениум»
Фото: Рixabay
Мост «Миллениум», соединяющий два берега Темзы в Лондоне, был открыт в 2000 году. И почти сразу закрыт. Выяснилось, что при большом скоплении народа он начинал опасно качаться.
К первоначальной стоимости моста — £ 18,2 млн — пришлось добавить еще 5 млн, чтобы провести реконструкцию и добавить стабилизаторы движения. Теперь он безопасен для использования.
7. Потеря космического корабля
Фото: NASA/JPL, Wikimedia Commons
Орбитальный аппарат Mars Climate Orbiter был разработан NASA для изучения климата на Марсе. Однако из-за невероятной ошибки контакт с кораблем, уже находившимся в атмосфере, был потерян. Одна команда NASA в передаче координат использовала английские единицы (футы и ярды), а другая — метрические единицы. В результате орбитальный аппарат вошел в атмосферу Марса слишком низко и разрушился.
6. Продажа акций Apple
Фото: Рixabay
Рональд Уэйн был одним из основателей компании Apple. Он нарисовал первый логотип и написал руководство для Apple I. А в 1976-м продал свой 10-процентный пакет акций за $ 800. Главным образом потому, что у него были активы, которые могли быть изъяты, если компания обанкротится.
Эх, а ведь сейчас мог бы быть миллиардером!
5. Небоскреб, который плавит автомобили
Фото: Рixabay
Благодаря своей вогнутой форме и застекленной поверхности лондонский небоскреб Walkie Talkie стал сплошным гигантским зеркалом. Обжигающие блики были такими яркими, что плавили припаркованные рядом автомобили. А некоторые энтузиасты даже жарили на них яичницу. Чтобы предотвратить дальнейшие разрушения, к зданию был прикреплен солнцезащитный козырек.
4. Слитое озеро
Фото: web.archive.org
В 1980 году в поисках нефти слили целое озеро, а это больше 13 млрд литров воды. Из-за ошибки в расчетах при бурении скважины бур пробил купол соляной шахты под озером Пенер (США). Соль и вода спустя время размыли небольшое отверстие в огромную дыру. Образовалась воронка, в которую засосало буровую установку, 11 барж, буксир, грузовики и даже остров. Чудом никто не пострадал.
3. Выкинутые биткойны
Фото: Рixabay
В 2009 году биткойны только появились на свет, поэтому их было достаточно легко заработать.
Что и сделал англичанин Джеймс Хауэлл, накопив 7 500 цифровой валюты. Правда, тогда они почти ничего не стоили. К 2013 году стоимость этих монет возросла до $ 7,5 млн. Когда парень осознал свою удачу, выяснилось, что жесткий диск с биткойнами он выбросил на свалку.
2. Затонувший корабль «Васа»
Корабль «Васа», построенный по приказу короля, должен был стать флагманом шведского флота XVII века. Но не смог выйти даже из Стокгольмской бухты и затонул сразу после схода с верфи. Из-за неправильного проектирования корабль оказался очень неустойчивым. С первым порывом ветра он опрокинулся и на глазах тысячи жителей города быстро пошел ко дну, пишет AdMe.ru.
1. Обвалившийся участок моста
Фото: Wikimedia Commons
Мост через реку Хан в Сеуле стал печально известен после обрушения в утренний час пик в 1994 году. Центральный пролет моста не выдержал нагрузки и упал в реку, прихватив с собой автомобили, маршрутки и полностью загруженный автобус.
Причиной крушения назвали плохо сваренные стальные конструкции, которые поддерживали плиты.
Человеческий фактор/эргономика – управление человеческими ошибками
Каждый может ошибаться, независимо от того, насколько хорошо он обучен и мотивирован. Однако на рабочем месте последствия такой человеческой ошибки могут быть серьезными. Анализ несчастных случаев и инцидентов показывает, что человеческий фактор способствует практически всем несчастным случаям и воздействиям опасных для здоровья веществ. Многие крупные аварии, например, Техас-Сити, Пайпер-Альфа, Чернобыль, были инициированы человеческим фактором. Чтобы избежать несчастных случаев и ухудшения здоровья, компании должны справляться с человеческими ошибками так же надежно, как с техническими и инженерными мерами, которые они используют для этой цели.
Задача состоит в том, чтобы разработать устойчивые к ошибкам системы и предотвратить появление ошибок; для упреждающего управления человеческими ошибками его следует рассматривать как часть процесса оценки риска, где:
- Выявлены значительные потенциальные человеческие ошибки,
- Меры контроля разрабатываются и реализуются предпочтительно путем изменения задачи или оборудования
Эта ключевая тема также очень актуальна, когда вы пытаетесь извлечь уроки из инцидента или близкого промаха.
Это также включает выявление человеческих ошибок, которые привели к аварии, и тех факторов, которые сделали такие ошибки более вероятными – PIF.
Типы человеческих ошибок:
Важно понимать, что ошибки человека не случайны; понимание причин возникновения ошибок и различных факторов, усугубляющих их, поможет вам разработать более эффективные средства контроля. Есть два основных типа человеческих ошибок: ошибки и нарушения.
Человеческая ошибка — это действие или решение, которые не были преднамеренными. Нарушение – это преднамеренное отклонение от правила или процедуры. HSG 48 предоставляет более полное описание типов ошибок, но следующее может быть полезным введением.
Некоторые ошибки представляют собой промахи или упущения, часто «действия, которые не были запланированы» или непреднамеренные действия. Они возникают при выполнении знакомой задачи и включают в себя промахи (например, нажатие не той кнопки или считывание показаний с неверного датчика) и промахи (например, забывание выполнить какой-либо шаг в процедуре).
Эти типы ошибок обычно возникают в высококвалифицированных процедурах, когда человеку, выполняющему их, не нужно концентрироваться на том, что он делает. Их нельзя устранить путем обучения, но улучшенный дизайн может снизить их вероятность и сделать систему более устойчивой к ошибкам.
Другие ошибки — это Ошибки или ошибки суждений или принятия решений, когда «намеренные действия неверны», т. е. когда мы делаем неправильные вещи, считая их правильными. Это, как правило, происходит в ситуациях, когда человек не знает правильного способа выполнения задачи либо потому, что она новая и неожиданная, либо потому, что он не был должным образом обучен (или и то, и другое). Часто в таких обстоятельствах люди прибегают к запомненным правилам из аналогичных ситуаций, которые могут быть неправильными. Обучение, основанное на хороших процедурах, является ключом к предотвращению ошибок.
Нарушения (несоответствия, обходы, упрощения и обходные пути) отличаются от вышеперечисленных тем, что они являются преднамеренными, но обычно из лучших побуждений, когда человек преднамеренно не выполняет процедуру правильно.
Существует несколько способов борьбы с нарушениями, в том числе планирование нарушений, принятие мер по их обнаружению, обеспечение актуальности/практичности правил и процедур и объяснение обоснования определенных правил. Привлечение рабочей силы к составлению правил повышает их признание. Выявление основной причины любого нарушения является ключом к пониманию и, следовательно, предотвращению нарушения.
Эта памятная записка о типах человеческих ошибок объясняет более подробно, а также приводит примеры и типичные меры контроля.
Понимание этих различных типов человеческих ошибок может помочь определить меры контроля, но вы должны быть осторожны, чтобы не упростить ситуацию. В некоторых случаях бывает сложно отнести ошибку к одной категории — например, это может быть описка или ошибка. Может быть сочетание основных причин, требующих комбинации профилактических мер. Также может быть полезно подумать о том, является ли неудача ошибкой упущения (забыть или пропустить ключевой шаг) или ошибкой совершения (например, сделать что-то не по порядку или использовать неправильный контроль), и принять меры для предотвращения этого. тип ошибки.
Вероятность этих человеческих неудач определяется условием конечного числа «факторов, влияющих на производительность», таких как дизайн интерфейсов, отвлечение внимания, нехватка времени, рабочая нагрузка, компетентность, моральный дух, уровни шума и системы связи.
Ключевые принципы управления человеческой неудачей:
- Неудачи человека — это нормально и предсказуемо. Его можно идентифицировать и управлять им.
- Промышленность должна структурированно и упреждающе заниматься сокращением ошибок с такой же строгостью, как и с техническими аспектами безопасности. Управление отказами человека должно быть неотъемлемой частью системы управления безопасностью.
- Плохо спроектированная операция может быть подвержена сочетанию ошибок, и может потребоваться более одного решения.
- Привлекайте работников к разработке задач и процедур.
- Оценка риска должна определять, где может произойти человеческая ошибка при выполнении критических с точки зрения безопасности задач, факторы, влияющие на производительность, которые могут сделать ее более вероятной, и меры контроля, необходимые для ее предотвращения.
- Расследования инцидентов должны быть направлены на выявление причин неудач отдельных лиц, а не останавливаться на «ошибке оператора».
Распространенные ошибки при управлении человеческими неудачами:
Управление человеческим фактором в сложных системах — это нечто большее, чем просто рассмотрение действий отдельных операторов. Однако есть очевидные преимущества в управлении работой персонала, который играет важную роль в предотвращении и контроле рисков, при условии, что также учитывается контекст, в котором происходит такое поведение.
При оценке роли людей в выполнении задания следите за тем, чтобы не:
- Относитесь к операторам как к сверхчеловекам, способным героически вмешаться в чрезвычайных ситуациях.
- Предполагается, что оператор всегда будет присутствовать, обнаружит проблему и немедленно примет соответствующие меры.
- Предположим, что люди всегда будут следовать процедурам.
- Полагаться на хорошо обученных операторов, когда неясно, какое отношение проводимое обучение имеет к предотвращению несчастных случаев или контролю.
- Положитесь на обучение, чтобы эффективно справляться с промахами/оплошностями.
- Укажите, что операторы высоко мотивированы и поэтому не склонны к непреднамеренным сбоям или преднамеренным нарушениям.
- Полностью игнорировать человеческую составляющую и вообще не обсуждать человеческую деятельность при оценке рисков.
- Ненадлежащее применение методов, таких как подробное описание каждой задачи на месте и, следовательно, упущение из виду целевых ресурсов, где они будут наиболее эффективными.
- При количественной оценке риска укажите точные вероятности отказа человека (обычно это указывает на очень низкую вероятность отказа) без документирования предположений/источников данных.
Компании должны рассмотреть вопрос о том, применимо ли что-либо из вышеперечисленного к тому, как их организация управляет человеческим фактором.
Дополнительная информация об управлении человеческой неудачей:
Дополнительную информацию также можно найти на страницах «Оценка рисков» и «Человеческий фактор при расследовании происшествий».
Ресурсы
Дополнительные ресурсы
См. также
Связанный контент
Что такое человеческая ошибка? — Определение из WorkplaceTesting
Последнее обновление: 3 мая 2018 г.Что означает человеческая ошибка?
Человеческая ошибка — это общая категория, используемая для описания действий или бездействия человека, которые привели к аварии, инциденту или потенциальному промаху. Человеческая ошибка отличает действие от других причин, таких как поломки машин или факторы окружающей среды.
Специалисты по охране труда и технике безопасности отмечают событие как вызванное человеческим фактором, если запланированное действие не привело к ожидаемому результату или желаемому результату.
Человеческая ошибка может произойти из-за того, что работнику не хватает информации, необходимой для надлежащего выполнения задачи или принятия важного решения, он не выполняет предписанные шаги для задачи, ему не хватает навыков или подготовки для безопасного выполнения задачи, или это может быть просто вопросом люди совершают ошибки даже тогда, когда все остальные условия могут быть идеальными.
Человеческие ошибки отличаются от преднамеренных актов саботажа. Когда происходит человеческая ошибка, действие может быть или не быть преднамеренным, но результат не является преднамеренным.
Человеческий фактор иногда называют человеческим фактором или человеческими ошибками.
Реклама
WorkplaceTesting объясняет человеческую ошибку
Во время расследования несчастного случая или инцидента проверяющие будут пытаться определить каждый шаг, ведущий к возможному нежелательному событию. В рамках этой оценки следователи проверят, выполнял ли каждый работник, участвовавший в инциденте, свои обязанности в соответствии с назначением и надлежащим образом.
Например, правила эксплуатации вилочного погрузчика должны требовать от каждого оператора установки стояночного тормоза и выключения зажигания перед тем, как спешиться. Если сотрудник получил травму или оборудование было повреждено из-за неуправляемого вилочного погрузчика, в последующем расследовании будет изучено, соблюдал ли оператор вилочного погрузчика соответствующие процедуры парковки. Если требуемые шаги не были выполнены, событие можно отнести на счет человеческой ошибки. Обнаружение того, что машина не выключилась или что стояночный тормоз не работает, может привести к другому выводу. Хотя механическая неисправность в этом примере в конечном итоге может быть связана с неспособностью работника должным образом обслуживать вилочный погрузчик.
Работодатели могут заранее оценивать рабочие процедуры и процессы, чтобы избежать событий, связанных с человеческим фактором. Активное управление и надзор, обучение, совершенствование процессов и отслеживание инцидентов могут помочь работодателям справиться с рисками, связанными с человеческим фактором.
Реклама
Синонимы
Человеческий фактор, человеческие ошибки
Поделись этим термином
Связанные термины
- Авария
- Причина аварии
- Расследование несчастного случая
- Предотвращение несчастных случаев
- Человеческий фактор
- Расследование инцидента
- Тестирование после инцидента
- Методы измерения времени
- Когнитивная эргономика
Похожие чтения
- Опиоиды, отпускаемые по рецепту, и работа, связанная с безопасностью
- Новое правило OSHA по ведению документации и отчетности 2016 г.
